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肺癌/磨玻璃结节术后是否要化疗,如何选择化疗方案?或者靶向治疗方案?上海市肺科医院胸外科谢冬一、肺癌或磨玻璃结节手术后是否要化疗,早期肺癌是否要化疗?在日常工作中,最常被患者问道的是,“谢医生,您好,
健康时报网 | 2017-04-26 08:03 相关阅读:近日,第二届华夏医学胸外科论坛暨胸外科分会2017年会在北京召开,这也是中国医疗保健国际交流促进会华夏胸外科分会成立以来的首次年会,包括国内两院院士、全国三甲医院胸外科及相关学科近千位专家学者参会。 受访专家: 刘德若,中国医促会胸外科分会主任委员、中日医院大外科主任、胸外科主任 杨跃,中国医促会胸外科分会副主任委员、北大肿瘤医院胸外科主任 周清华,中国抗癌协会肿瘤转移专委会主任委员、华西医院肺癌中心主任 高树庚,中国医学科学院肿瘤医院胸外科主任 (健康时报记者 井超 黄兰君 姚欣然)当排查肺癌越来越受重视,筛出率逐渐增高的肺部磨玻璃病变和肺小结节便成为高频词屡屡出现,中招者众。很多患者“闻结色变”,听“影”心慌,总觉揣着一颗即将癌变的定时炸弹。 究竟什么是磨玻璃、肺部小结节,又该如何理性应对?在华夏胸科论坛上,我们采访四位胸外科领域顶级专家,您想知道的磨玻璃影和小结节那些事儿,大咖们都帮您搞清楚。 分辨 毛玻璃、小结节有大区别 磨玻璃:卫生间玻璃上风干的肥皂沫 磨玻璃影是个不太爱闯大祸的调皮孩子,爱做迷藏。它名副其实,从ct影像片上看,如卫生间的那面毛玻璃,让人看不清内里。 中国医促会胸外科分会副主任委员、北大肿瘤医院胸外科主任杨跃教授 说起它的由来,其实归因于肺部炎症,其最初始状态是肺部炎症的增生。中国医促会胸外科分会副主任委员、北大肿瘤医院胸外科主任杨跃教授介绍,正常的肺上皮细胞会因为细菌感染等发生慢性炎症,在影像片下看便是一片模模糊糊的影子,有如马蜂窝。如果逐渐恢复了,就像冬天的树条一样,丝丝缕缕清晰可辨,如果进一步痊愈,就成为了头发丝样,恢复成正常肺的状态。但一部分病人,慢性炎症反复发作,变成了增生,看起来像很纯的毛玻璃影。有如卫生间新装修的毛玻璃。 但时间久了,增生中会出现不按规矩出牌的狠角儿——非典型增生,它是癌变前的表现。它们中还会有一个黑社会老大,吞噬别人,犹如从乒乓球里面多出了一个土豆,这便是之前纯毛玻璃影中的实性成分。就好像洗澡时水蒸气加上浴液中的肥皂泡溅到了毛玻璃上,时间久了变干了,形成了看起来有实心的混合型毛玻璃。不过,这个过程一般时间比较漫长,而且并没有太大的威胁性。 小结节:“一叶障目”的承重墙 磨玻璃和小结节其实有截然区别,从影像下看,一虚一实。一个是模模糊糊的卫生间毛玻璃,另一个则是扎扎实实挡在视野前的承重墙。但从形成过程上看,他俩则是前后演变的不同阶段。当磨玻璃中黑社会老大“非典型性增生”越来越多,犹如乒乓球堆里多出了的土豆逐渐取而代之成为了大部队,那么模糊就变成了结节。从杀伤力来看,由于小结节是非典型增生的集合体,因此它的破坏力更大。 磨玻璃是否会发展成小结节?世界卫生组织规定的观察期限是400天,国家卫计委定的是1年。如果观察一年,磨玻璃还存在,便根据其密度和发展的其他蛛丝马迹判断做进一步处理。而对于发现时便确定的小结节中,要么良性,要么恶性。可短期化验或实验性治疗,就可一步到位赶紧治疗。一般来说,实性程度越高,恶性程度越大,尽早处理莫犹豫。 揪出 高科技做筛查很靠谱 精准巡航巧定位 在肺癌小结节外科手术治疗中,限制手术成功率的一个重要因素是能否快速、准确地定位病灶。如果定位措施不够安全、有效、准确,有部分病例(尤其是肺微小病灶)很可能因为无法找到病灶而被迫中转开胸。 中国医促会胸外科分会主任委员、中日医院大外科主任刘德若 胸腔镜下肺小结节巡航定位仪是可在实时导航系统引导下方便、准确、安全地定位肺小病灶。中国医促会胸外科分会主任委员、中日医院大外科主任刘德若形象地把该项技术用巡航、地图导航等直观物做了比喻。他说,如果把人的肺比做一幅地图,这项技术中的胸腔钳就是一个巡航设备,它在“地图”上“巡航”,精确的找到到肺上的某个点,也就是我们所说的“肺小结节”。在导航定位之后对小结节进行活检获得病理诊断。 三维重建找良恶 CT扫描,是目前找出肺小结节最常用的方法。拍张片子,就能让结节无处可逃,但如果要让结节原形毕露,判定其性质,可能三维重建更靠谱。 《中国肺部结节分类、诊断与治疗指南(2016年版)》曾有规定,直径>8 mm的部分实性结节定义为高危结节,应由胸外科、肿瘤内科、呼吸科和影像医学科医师集体会诊,决定是否需要进行进一步检查(结节薄层三维重建CT扫描,薄层增强CT扫描,经皮肺穿刺活检)明确诊断、手术切除或3个月后进行CT复查。若结节3个月后没有缩小或增大时,考虑为恶性可能,建议手术切除。若结节缩小,建议6个月、12个月和24个月持续CT监测,无变化者建议长期年度CT复查,随访时间不小于3年。 四川大学华西医院肺癌中心主任周清华 据四川大学华西医院肺癌中心主任周清华介绍,癌细胞的扩散就像树根一样蔓延,一点点向四周散开。而三维重建的妙处就在于,通过不断的的分解、再建,可以把在CT上显现的小结节不断分解得足够小,在不断重建中,能够很清楚的看清结节边缘、密度、边缘及其与肺裂胸膜的关系,阅片医生再来判断结节的良恶就显得容易多了。 搞定 棉花堆里找海绵与米粒 筛出磨玻璃和小结节,最让人犹豫不决的便是如何处理。很多患者选择一“切”绝后患,切还是不切?其实,并非越早切效果越好,一来,磨玻璃和小结节发展程度较慢,二来太小切除为手术带来很大难度。中国医促会胸外科分会副主任委员、北大肿瘤医院胸外科主任杨跃教授把它形象的比作在棉花堆里找一块海绵或者米粒,太小了,手术中很难摸到。记住一个8mm分割线就好。 8mm以下且密度没超过30的磨玻璃影,可以密切观察。临床中,6~8年不做,8年后,有密度发生变化再做还是早期癌症。8~10之间,密度超过30,可以做手术,也可严密观察。1厘米以上磨玻璃,密度超过30,通过外科手术切除可以准确切除。 而实性的小结节,通过排除法确诊恶性后可以尽快做。无法定性的,也可观察,一旦尺寸、密度、边缘发生变化后及时做外科手术干预。以原来的片子为基础对比,看密度变化,对比很高。需要提醒的是,初次排查可做低剂量螺旋ct,而后期跟踪复查时,做普通平扫ct即可。 相关阅读 查出小结节,先别乱了阵脚! 中日医院大外科主任兼胸外科主任刘德若:很多患者在体检中发现了肺小结节后会非常焦虑,怕是癌症或者怕发展成癌症,不停地做检查、问大夫,也容易出现滥用抗生素的情况,希望可能通过消炎的方式让结节缩小甚至消失。 在门诊中经常遇见被小结节吓坏了的患者,一天的门诊中要不断得和不同的患者解释小结节的情况,为此我还编了一个顺口溜,方便患者记忆,“肺小结节莫惊慌,十有八九性质良,专科医生来判断,观察检查与微创。千万不要过检查,定期CT最得当,不要滥用抗生素,严把手术免创伤。” 临床中,八成以上的肺小结节是良性的,听正规专科医生的话,要检查就定期检查,需要微创切除就切除,千万不要过度恐慌,还应该提醒广大患者避免滥用抗生素,因为很多患者一位肺小结节吃点儿抗生素就可以消炎缩小了,其实抗生素对真正的小结节病没什么作用。 复查小结节,平扫就足够! 四川大学华西医院肺癌中心主任周清华:随着低剂量CT的普及,以及雾霾的加重,发现小结节及磨玻璃影的患者越来越多,大多数患者以及家属都非常的紧张想要做手术,重复检查、定性,忙得不亦乐乎,多花钱不说,有些心理紧张得更是寝食难安。 但其实,90%CT平扫结果已经能够帮忙判断小结节的良恶情况。 体检中若是发现有结节,一般会通过大小、形态、生长部位以及结节周围是否有其他病灶来判断这个结节是良性还是恶性,加上PET-CT的辅助,准确性和可靠性就能提高很多。 扫描、重建、读片是肺小结节判定三部曲,对小结节的判定依靠CT片,但更取决于医生的三维重建能力和读片的法眼。肺小结节分实性、部分实性以及毛玻璃病变三类。普通的CT片中无法看出准确的结构性质,不妨加个三维立体重建,能够很清楚的看清结节边缘、密度、边缘及其与肺裂胸膜的关系,测量结节倍增时间等情况,借此判断良恶性病变。 (责任编辑:吴茜茜)
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1.流行病学 上消化道的恶性肿瘤包括了食管癌、胃食管结合部肿瘤、胃癌,是全球范围内的重要的健康问题之一。亚洲和东欧是食管鳞癌的高发区,但美国和西欧的食管肿瘤多为食管下段三分之一的腺癌,其发生率呈现上升的趋势,很多就是我们今天重点要谈的是胃食管结合部肿瘤。据回顾性分析,食管鳞癌和吸烟关系密切,戒烟可以有效的降低食管鳞癌的发生率。腺癌和吸烟有一定相关性,但没有这么密切,长时间的戒烟也没有能够降低腺癌的发生率。但是我们发现腺癌和肥胖的关系非常密切,BMI指数高的病人有更多发展为腺癌的概率。另外长期的胃食管反流和Barret食管是腺癌发生的高危因素,因此要积极处理这两种病理状态,对预防食管腺癌有帮助。2.Siewert分型 根据肿瘤与贲门的相对位置,可以将胃食管结合部肿瘤分型。历史上Siewert的分型最有影响力,其也是基于肿瘤的解剖位置或者肿瘤中心的解剖位置。Ⅰ型定义为肿瘤的中心或66%的肿瘤位于齿状线上1cm以远;Ⅱ型为肿瘤的中心或66%的肿瘤在齿状线上1cm以内或者齿状线以下2cm以内;Ⅲ型为肿瘤中心或66%的肿瘤位于齿状线以下2cm以远。2000年改良后的Siewert分型:Ⅰ型为肿瘤中心位于齿状线以上1cm到5cm的腺癌;Ⅱ型为肿瘤中心位于齿状线上1cm以下,齿状线以下2cm以内;Ⅲ型为肿瘤中心位于齿状线以下2cm到5cm,但是从下方累及食管结合部。Siewert分型的重要意义在于:对于Ⅰ或者Ⅱ型的胃食管结合部肿瘤,其适用的指南是NCCN指南(食管癌、食管胃结合部肿瘤);对Ⅲ型的胃食管结合部肿瘤,适用的是胃癌的NCCN指南。3.贲门周围癌(食管胃结合部肿瘤),你应该找胸外科,普外科,还是肿瘤内科医生看? 事实上,绝大多数的食管胃结合部肿瘤的病人,在发现的时候已经处于较晚期。在美国和西欧国家,因为这个病的相对较低的发生率,50%的病例在一发现就不是一个局部的问题。在局限在局部的这一部病人中,又只有不到60%的病人可以有根治性手术治疗的机会。在切除的手术标本中,70-80%的病人是存在淋巴结转移的。因此早期的胃镜筛查非常重要,尤其在东亚国家,胃癌和胃食管结合部肿瘤的发生率较高。我是非常推崇胃镜的体检的,每年都会有大量的体检发现的胃食管结合部肿瘤,这样的病人相对早期,手术效果也相对较好。尤其是我们中山医院的内镜室非常强大,体检时我们早期发现胃食管结合部肿瘤的最重要的手段。关键的问题是,现在的医院科室设置的关系,大量的外地来的病友感到很困惑:当地做了个胃镜,提示胃食管结合部肿瘤,腺癌(也可能病理未出,但是胃镜上病灶已经非常特征性了)。来到中山医院就诊,不知道应该挂什么科。事实上这个病胸外科、普外科和肿瘤内科都看的。请不要太焦虑,我们中山医院专科化和科室之间的写作是非常好的。任何一个科室都行,我们一般认为局部晚期或者全身转移的病例,不适合外科治疗或直接的外科干预,看肿瘤内科比较好。我们肿瘤内科的刘天舒教授是这方面的顶级专家。如果是SiewertⅠ或者Ⅱ型的病人,找胸外科医生看会相对比较合适;如果是Siewert Ⅲ型的早期病人,那是一定找普外科医生看更合适了。如果你实在搞不清楚,任何一个科先看,就诊的专家会根据你的具体情况作出合理的安排。本文系丁建勇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
CT 和 PET-CT 如何诊断孤立性肺结节的良恶性? 2016-09-18 rio2016 胸外时间 孤立性肺结节(solitary pulmonary nodule,SPN),定义为单个离散、边缘清晰、直径 ≤ 3 cm 圆形不透明、由肺实质包裹,不触及肺门和胸腔纵隔膜,不引发腺病、肺不张或胸腔积液的组织。将直径 >3 cm 病变组织定性为肿块,在确诊前按恶性肿瘤进行治疗。 SPN 的鉴别诊断结果多样,可依据病变的良恶性程度制定相应的临床控制方案。本文图文并茂地介绍了 SNP 的新特征,以便临床医生在 CT 和 PET-CT 检查时根据这些特征对结节的良恶性程度进行定性。 CT:良性病变和恶性病变的对比 1. 钙化模式: 图 1. 良性病变的钙化模式 如图 1 所示,良性病变的钙化模式是分散性、中心性、叠层或爆米花钙化。在肉芽肿性疾病和错构瘤中也会出现上述类型的钙化。 其他所有类型的钙化均不能视为良性病变的标志。当然,如果癌症患者已确诊为原发性肿瘤,上述指导原则就不适用了。例如,骨肉瘤和软骨肉瘤会出现分散钙化模式。胃肠道肿瘤和化疗后肿瘤会出现中心性和爆米花钙化。 2.尺寸大小 孤立性肺结节(SPN):单个直径 ≤ 3 cm 肺脏薄壁组织内病灶,且不伴随肺不张或淋巴结病。 直径 >3 cm 病灶:肿块。 3 cm 作为病变定性阈值,是因为直径>3 cm 病灶通常是恶性病变,而直径 ≤ 3 cm 病灶可能是恶性/良性病变。 图 2. SNP 尺寸与高危肺癌患者 SNP 恶性病变概率的相关性 如图 2 所示,SPN 尺寸与高危肺癌患者 SPN 恶性病变概率的相关性。结果显示,良性结节确诊率很高,特别是尺寸很小的病灶。例如,2000 多个尺寸 ≤ 4 mm 的结节均为确诊为良性病变。 3. 生长情况 与先前的影像学检查结果比对是定性 SPN 良恶性程度的最佳手段。如果病灶尺寸 2 年以上稳定不变,结节通常是良性病变。 4. 形状 图 3. 断层图像(左)和冠状面重建(右) 三维重建率 = 横向维度/垂直维度 日本筛查研究发现,多角形的形状和三维重建率 >1.78 是良性病变的标志。多边形形状表明病灶有多个切面(多个侧面)。 病灶处于外围胸膜下位置也是良性病变的标志。 三维重建率 = 最大横向维度/最大垂直维度。三维重建率数值越大表明病灶形状相对扁平,这也是良性病变的标志。 5. 边缘 图 4. 恶性病变呈冠状辐射特征,边缘有针状突起 a. 结节呈冠状辐射特征:与恶性病变高度相关(如图 4 所示)。 b. 结节边缘呈小叶或扇形:可能是良性/恶性病变。 c. 结节边缘光滑:更可能是良性病变,原位转移瘤除外。 6.空气支气管征 图 5. 空气支气管征 近期研究表明,空气支气管征(air bronchogram)在恶性肺结节更为常见。例如,空气支气管征在支气管肺泡细胞癌和腺癌中最常见。如图 5 所示,空气支气管呈单个线性透亮区(大箭头)和多个囊性透亮区(小箭头)。 图 6. 两个孤立肺结节,从形态学分析,哪个病变具有高度恶性病变的特征? 左边病灶有不光滑边缘,且内部有透亮区。右边病灶呈小叶状,胸膜附近有针状体辐射。两个结节影像强度均均匀衰减。基于上述结果,我们推断左边结节是恶性病变。左边结节后期确诊为腺癌,右边病灶是真菌感染。不要被透亮区和空气支气管征误导,误认为结节是感染所致。 7. 实质性和毛玻璃样成分 图 7. 部分实质性+含毛玻璃成分结节很可能是恶性病变 另一项筛查研究表明,含毛玻璃样成分的结节更可能是恶性病变。 a. 部分实质性+含毛玻璃成分结节:恶性病变概率为 63%。 b. 非实质性+含毛玻璃成分结节:恶性病变概率为 18%。 c. 仅实质性+不含毛玻璃成分结节:恶性病变概率仅为 7%。 图 8. 左:5 个结节中 1 个是恶性病变;右:3 个结节中 2 个是恶性病变 左边病灶仅有毛玻璃外观,右边病灶有毛玻璃样和实质性成分。左边 5 个结节中可能有 1 个是恶性病变;右边 3 个结节中可能有 2 个是恶性病变 8. 对比增强 图 9. 基线扫描和对比度增强后扫描,良性病变的特征 对比增强值 5 mm; b. 形状呈相对球形; c. 质地均匀、没有坏死、脂肪和钙化; d. 按压不动或无射线硬化伪影。 PET-CT:良性病变和恶性病变的对比 PET-CT 在独立性结节诊断中起了重要作用。开展 PET-CT 检查前,需要事先了解: a. PET 具有极高敏感型(95%),但特异性较低(81%); b. PET 在肉芽肿病诊断中会出现假阳性结果; c. 依据尺寸定性时,PET 通常会出现假阴性结果。 基于肉芽肿病的流行率,PET 检查出现假阳性的概率为 20%。 图 10. 腺癌患者 PET 检查出现假阴性。代谢强度过低,不足以确诊为恶性肿瘤 图 10 是一位腺癌患者的 PET 检查结果,因为没有代谢过剩的症状,所以会出现假阴性结果。 结论 在 SPN 的良恶性鉴别诊断中,本文为其增添了多个新的影像学特征,例如结节的毛玻璃样阴影、空气支气管征或空气腔征、三维重建率。随着 PET-CT 应用的普及,在实践中我们有必要了解 PET-CT 检查的准确性不佳以及感染性和非感染性肉芽肿病的发病率高等情况。
近来碰到许多奇奇怪怪的病例,鱼刺,花蛤,排骨,鳖甲,各式各样的食管异物。多数都得到良好的结果,也有的历尽坎坷方见光明。下面初步介绍下大体的治疗方案。一是自动排出,前两周有个患者吃了排骨卡住食管,因为来的时候胃镜医师下班了,自己呕吐后把异物呕出来了。这样的患者百里无一,而且胃镜做了发现食管黏膜硬生生划破了口子。禁食两天后出院。二.胃镜取出,先做个食管造影和胸部CT,确定异物位置和性质。位置卡在主动脉弓下,胃镜取出风险很高,都会要求住院。刚从泉州来的蔡先生就是如此,卡在动脉边,当地医院无法取出,到我们这边还比较顺利取出来了。三.普通胃镜下无法取出,用麻醉胃镜。因为异物卡的很紧,没有麻醉的话经常无法耐受,麻醉后患者食管肌肉松弛会好取的多。连续两个花蛤卡住食管的取出来也是非常费劲。四.开胸或者腔镜取出一个是异物还没穿孔,腔镜游离食管挡开降主动脉,胃镜拔出。另外一种是卡的严严实实,胃镜拖不动。把食管切开,胸内取出,再把食管缝合。这样的患者多数比较麻烦,因为纵行切开食管有的愈合太慢,甚至有漏的可能,今年搞了两个病人,都花了两个多月才搞定。对病人和医生都带来不小的压力。还有的来迟了,胸腔内食管穿孔,一堆脓液,要进入清洗修补。最后一种就是来太迟了,严重发热,胸痛,甚至穿破大血管,血喷涌而出,大罗金仙也回天乏术。所以有食管异物切勿掉以轻心,要及时就诊,免贻后悔。多数在省立就诊的异物经胃镜或者麻醉可以取出,得益于我们强大的胃肠镜中心和团结的团队。取一个异物通常要胸外医生,麻醉科,胃镜室医生护士,手术室巡回护士和洗手护士。劳师动众,费时费力,患者要尽量配合,不要急躁。为了避免痛苦,减轻医护人员负担,请大家进食禁声,避免心有旁骛。 本文系林招贤医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
肺癌的放疗肺癌的放射治疗包括根治性放疗、姑息性放疗、减症性放疗以及预防性放疗等。不能耐受手术的早期肺癌可考虑根治性放疗;对于肿瘤没有获得根治性切除或中晚期肺癌(III~IV期)患者术后需要追加放疗。晚期肺癌放疗主要是减轻症状,减少并发症,并改善患者的生存质量,包括颅内放疗,胸腔放疗以及椎体放疗以避免骨质持续破坏引起的截瘫等。对于小细胞肺癌,同步放化疗是标准的治疗措施,根治性治疗后,还需要行预防性全脑放疗。放疗的方法包括常规放疗、立体定向放疗、TOMO放疗、伽马刀、射波刀、质子刀等。放疗的副作用包括:放射性肺炎、放射性肺纤维化、脱发、骨髓抑制、放射性脑反应、局部皮肤反应等。一、什么是放疗 肿瘤放射治疗是利用放射线治疗肿瘤的一种局部治疗方法。放射线包括放射性同位素产生的α、β、γ射线和各类x射线治疗机或加速器产生的x射线、电子线、质子束及其他粒子束等。大约60%的肺癌患者在治疗癌症的过程中需要用放射治疗。放射治疗在肺癌治疗中的作用和地位日益突出,已成为治疗肺癌的主要手段之一。 在CT影像技术和计算机技术发展帮助下,现在的放疗技术由二维放疗发展到三维放疗、四维放疗技术,放疗剂量分配也由点剂量发展到体积剂量分配,及体积剂量分配中的剂量调强。现在的放疗技术主流包括立体定向放射治疗(SRT)和立体定向放射外科(SRS)。立体定向放射治疗(SRT)包括三维适形放疗(3DCRT)、三维适形调强放疗(IMRT);立体定向放射外科(SRS)包括X刀(X-knife)、伽玛刀(Y刀)和射波刀(Cyber Knife),X刀、伽玛刀和射波刀等设备均属于立体定向放射治疗的范畴,其特征是三维、小野、集束、分次、大剂量照射,它要求定位的精度更高和靶区之外剂量衰减的更快。 为了达到最大的肿瘤控制和最小的治疗毒副反应,现代放疗的最重要的原则包括:合适的模拟定位,精确的靶区勾画,适形的放疗计划以及保证放疗计划的精确实施。二、什么是普通放疗?什么是立体定向放疗? 普通放疗是常用的传统放疗方法,照射范围包括肿瘤、附近转移灶、附近将要转移的区域,一般每天照射1次,每周5次,每次给予常规放疗剂量。优点是肿瘤及附近淋巴结区都能照射,费用低廉。缺点是周围正常组织得到不必要的 照射,产生放疗副反应。立体定向放疗,也是我们常听说的伽玛(γ)刀、或X刀,是放射线通 过多个不同的方向聚焦到肿瘤灶,在破坏肿瘤的同时能较好地保护周围正常组织。治疗的结果象刀切除一样肿瘤坏死消失,所以形象地比喻成“刀”, 伽玛(γ)刀(X刀)不是开刀手术的!放疗前精准的放疗靶区规划放疗前精准的放疗靶区规划三、哪些肺癌患者需要接受放疗1.肺癌原发灶的放疗 肺癌原发病灶的放疗包括:因合并内科疾病不能耐受手术的早期肺癌,不能接受手术切除的局部晚期肺癌,拟行手术的肺上沟瘤的诱导放疗,小细胞肺癌患者的同步放化疗或序贯式放化疗,原发灶肺癌切除术后的辅助放疗。(1)早期肺癌 但对于因高龄、合并内科疾病不能耐受手术以及拒绝手术治疗的患者,放射治疗是最佳替代手段。目前,美国国立综合癌症网络(NCCN)指南,已将立体定向放疗(SBRT)作为不能耐受手术早期肺癌患者的替代治疗方案。(2)局部晚期肺癌 局部晚期非小细胞肺癌即局部扩散而无远处器官转移。对于可手术的局部晚期患者,术后应予以化疗,但对于不可手术切除而且能够耐受化疗的患者,同步放化疗是其首选,既可以提高局部控制率,还可降低远处转移的几率,从而改善患者预后。(3)拟行手术的肺上沟瘤或N2肿瘤的诱导放疗 肺癌的N2期肿瘤是中期肺癌,此类患者的整体预后较差,单纯手术治疗效果不佳,部分术前N2患者淋巴结无法根治性切除。通过有效的放化疗,有些患者的肿瘤能够明显缩小甚至消失,因而能使一些在技术上不能切除的肿瘤变为能切除(如肺上沟瘤),提高了手术切除率;其次由于肿瘤在放疗后缩小,有可能使手术范围缩小。术前先放疗一部分剂量,缩小肿瘤利于手术。一般需要3-4周时间完成,放疗后休息3-6周再手术。此放疗后休息是为了正常组织修复放疗反应,同时使肿瘤进一步退缩利于手术切除。(4)原发灶肺癌切除术后的辅助放疗 术后胸腔内有病灶残留的,支气管残端阳性者,或者胸壁残留者,术后需要接受辅助放疗。因肿瘤生长在特殊部位、或与周围脏器粘连无法完全切除,这些残留肿瘤术后会复发和转移,所以术后应该放疗消灭残存癌细胞。放疗时间根据残存肿瘤多少而定。如果残存肿瘤较多,肉眼就能看到有肿瘤残留,几乎需要与根治性放疗同样的时间和剂量。如果残存肿瘤较少,只有在显微镜下看到有癌细胞残留,一般需要根治性放疗剂量的2/3剂量即可。2.肺癌脑转移放疗 肺癌脑转移放疗分为治疗性放疗以及预防性放疗。 (1)预防性全脑放疗 对于小细胞肺癌患者,经过前期治疗,患者疾病明显缓解,或病灶稳定者,采用预防性全脑放疗有助于降低患者颅内复发的风险,延长生存时间。但患者术前需要评估精神认知状况,如果患者精神认知状况较差或合并早老性痴呆,全脑放疗可能会加重其症状,需要谨慎考虑。 (2)姑息性脑转移灶的放疗 肺癌脑转移患者,特别是有症状患者,放疗是脑转移治疗的首选治疗,目前立体定向放疗技术已成熟地应用在脑转移瘤的治疗中,立体定向放疗技术是单次大剂量的放疗,定位准确,效果更好,对脑功能损伤小,特别适用于单个转移灶或寡转移灶。而多发颅内转移仍考虑全脑放疗,或者作为颅内脑转移复发的补救治疗。近年来,研究提示,肺癌脑转移放疗结合靶向治疗可取得较好的疗效,有效的延长了此类患者的生存时间。3.肺癌其他转移灶的放疗 姑息性放疗:因肿瘤生长引起病人痛苦,如骨转移疼痛、肿瘤堵塞或压迫气管引起呼吸困难、压迫静脉引起血液回流障碍至浮肿、脑内转移引起头疼、肿瘤侵犯压迫脊髓引起瘫痪危险等,给予放疗一定剂量缓解症状减轻痛苦,预防椎体骨折导致的肢体瘫痪。放疗剂 量根据肿瘤部位和目的而异,从放疗数次到一月时间不等。 四、如何选择放疗技术? 目前,有许多放疗技术可以选择,包括,伽马刀、立体定向放疗、射波刀、TOMO、质子刀等,这些放疗技术应该如何选择,是不是越新越好啊?实际上,各种放疗技术本身都有其适应症。不同的患者适用于不同的放疗技术,而不应该过度跟风应用最新的技术。最新的技术未必是最适合每一位患者的技术,特别是许多新技术价格奇高,而且不被纳入医保范畴,给患者增加了很多经济负担。其疗效并不随其价格的飙升而提高,未必比传统的放疗技术疗效高,没有必要一味追求最新最贵的放疗技术,应当适度选择价格合理而有效的治疗技术。五、放疗的副作用 放疗可单独使用,也可配合手术或化疗使用。但是需要明确的是,无论何种放疗,对肺癌而言都是局部治疗,仍然无法代替手术或者化疗。而且无法清除血液或淋巴中的微小转移灶;其次,放疗和其他治疗手段一样,在治疗肿瘤的同时,一样有副作用,有些还是不可逆转的副作用或并发症,如放射性皮肤灼伤、放射性肺间质纤维化、放射性脑神经损伤及行为认知的异常、失聪,有些并发症让人难于忍受,频添痛苦,如放射性食管炎导致吞咽进食困难、饮食呛咳、咽喉疼痛等。放疗一样会导致骨髓抑制如白细胞、血小板及红细胞计数的下降。 肺癌放疗是一般双刃剑,特别是对于手术患者的纵隔区域放疗,术前放疗或术后放疗有可能导致吻合口愈合不良或吻合口瘘,应当慎重考虑,或可考虑术中行肌瓣包埋以保护残端。其他放疗的并发症包括:气管食管瘘,放射性肺炎、放射性肺纤维化、脱发、骨髓抑制、放射性脑反应、局部皮肤反应等。颅内放疗可能加重患者的早老性痴呆症状。谢医生,我去哪里能找到你看病呢?上海市杨浦区 靠近五角场 政民路507号上海市肺科医院周二或周五下午专家门诊本文系谢冬医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。